تقریباً ۵۲% کشور تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی هستند و از خدمات درمانی‌اش استفاده می‌کنند؛ اما آیا امکان پرداخت هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی هم وجود دارد؟ این مطلب یک راهنمای واقع‌بینانه درباره همین موضوع است.
با ما همراه باشید تا ببینیم سیاست این بیمه نسبت به هزینه ارتودنسی چیست، چقدر از آن را پوشش می‌دهد و چه تفاوتی با بیمه‌های تکمیلی دارد.
آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه ارتودنسی را پوشش می‌دهد؟
متاسفانه پاسخ کوتاه «خیر» است. با وجودی که ارتودنسی یکی از مهمترین روش‌های درمانی و نه صرفاً زیبایی در دندانپزشکی است، تامین اجتماعی آن را پوشش نمی‌دهد و بیمه ارتودنسی (چه ثابت، چه متحرک) اصلاً در آن تعریف نشده.
البته اینطور نیست که این بیمه هیچ کمکی به کاهش هزینه‌ها نکند؛ شانس اندک کاهش هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی تنها در بیمارستان‌های وابسته به همین سازمان وجود دارد، مانند کلینیک دندانپزشکیِ بیمارستان میلاد تهران، که نوبت گرفتن از آن فوق‌العاده چالش‌برانگیز است.
ضمن اینکه حتی برخی از بیمارستان‌های طرف قرارداد این درمان را پوشش نمی‌دهند، چون متخصص ارتودنسی و یا تجهیزات لازم را ندارند؛ مانند بیمارستان استاد عالی‌نسب و ۲۹ بهمن در تبریز یا بیمارستان ۱۷ شهریور، فارابی و پلی‌کلینیک تخصصی بلال حبشی در مشهد.
شرایط بیمه تامین اجتماعی برای درمان‌های دندانپزشکی
بیمه‌شدگان اجباری/اختیاری/توافقی، مقرری بگیران بیمه بیکاری، مستمری بگیران (و افراد تحت تکفل آنها که مشمول ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی هستند) می‌توانند از خدمات دندانپزشکی این سازمان استفاده کنند. نکته دیگر این است که حتماً باید به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کنید.
یکسری درمان‌ها ممکن است شرایط دیگری هم داشته باشند. مثلاً برای دریافت کمک‌هزینه دندان مصنوعی، متقاضی باید در ۱۸ ماه پیش از مراجعه به متخصص، دست‌کم ۶ ماه سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشد. ضمن اینکه بیمه تامین اجتماعی باید عدم پوشش بیمه درمانی تکمیلی را تایید کند.
آیا ارتودنسی در خدمات پایه بیمه تامین اجتماعی قرار دارد؟
خیر؛ علاوه‌بر ارتودنسی، سایر خدمات تخصصی و آنها که درمان زیبایی تلقی می‌شوند، مانند ایمپلنت و روکش دندان هم مشمول بیمه نمی‌شوند. این موضوع برای بیمه‌شدگان همه گروه‌های سنی یکسان است. بنابراین، قیمت ارتودنسی دندان کودکان هم تحت پوشش نیست.
در عوض یکسری خدمات پایه تحت پوشش هستند؛ ازجمله ویزیت اولیه، رادیوگرافی ساده، جرمگیری و بروساژ، فلورایدتراپی، فیشور سیلانت برای کودکان، ترمیم دندان ۶ با آمالگام و کامپوزیت، کشیدن دندان قدامی، خلفی و عقل، پر کردن تک سطحی و جراحی دندان نهفته در نسج نرم و سخت. ساخت پروتز متحرک یا دندان مصنوعی هم به‌صورت محدود تحت پوشش قرار دارد.
بنابراین هرچند امکان پرداخت هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی نیست، اما برای کاهش هزینه موارد بالا (که اکثراً جزو پیش‌نیازها و آماده‌سازی‌های درمان ارتودنسی هستند) مناسب است.
تفاوت بیمه پایه و بیمه تکمیلی برای ارتودنسی
به‌طور کلی «بیمه پایه» شامل خدمات اساسی است و توسط سازمان‌های دولتی ارائه می‌شود. اما «بیمه تکمیلی» مختص شرکت‌های خصوصی است و خدمات تخصصی را بهتر پوشش می‌دهد.
اما مشابه بیمه‌های پایه (مانند تامین اجتماعی)، بیمه‌های تکمیلی انفرادی هم هزینه ارتودنسی فک پایین و بالا را پوشش نمی‌دهند. فقط برخی از بیمه‌های تکمیلی گروهی هستند که بخشی از هزینه ارتودنسی را تا سقفی مشخص تقبل می‌کنند.
چگونه می‌توان هزینه ارتودنسی را از بیمه تامین اجتماعی دریافت کرد؟
همان‌طور که گفتیم تامین اجتماعی پوششی برای ارتودنسی ارائه نمی‌دهد، اما برخی از درمان‌های پایه و پیش‌نیاز را شامل می‌شود.
روال عمومی بیمه تامین اجتماعی به این صورت است که شما همان ابتدا باید به مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان مراجعه کنید. فهرست این مراکز را می‌توانید در وب‌سایت tamin.ir ببینید، یا اینکه در گوگل این عبارت را جست‌وجو کنید: «کلینیک‌های طرف قرارداد تامین اجتماعی در [نام شهرتان]».
برای پوشش‌هایی که به صورت کمک‌هزینه ارائه می‌شوند (مانند دندان مصنوعی)، موارد زیر را به خاطر داشته باشید.
مدارک لازم برای درخواست بازپرداخت هزینه
- تاییدیه تخصصی دندانپزشک
- کارت ملی
- ارجاع دندانپزشک متخصص
- کلیه مدارک پزشکی مرتبط با درمان
روند ارسال مدارک و پیگیری بازپرداخت
- ارائه مدارک به سازمان تامین اجتماعی (یا ثبت درخواست به‌صورت اینترنتی در کافی‌نت‌ها)
- بررسی مدارک
- تایید هزینه‌ها
- پرداخت کمک‌هزینه به متقاضی
نکات مهم درباره تاییدیه‌های پزشکی
- تاییدیه باید شامل خدمات ضروری، مدت‌زمان درمان و هزینه برآوردشده باشد.
- متقاضی باید حداکثر ۳ ماه پس از دریافت تاییدیه پزشکی به تامین اجتماعی مراجعه کند.
هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۴ چقدر است؟
برای اینکه دندان‌هایتان برای ارتودنسی آماده شوند احتمال دارد که به کشیدن دندان، پر کردن، ترمیم، جراحی نسج نرم و سخت، جرمگیری، درمان مشکلات لثه، عصب‌کشی نیاز داشته باشید، که گفتیم تامین اجتماعی بسیاری از آنها را پوشش می‌دهد.
قیمت ارتودنسی فک بالا و پایین هرقدر برآورد شود، بیمه تامین اجتماعی می‌تواند حداقل چندین میلیون آن را کاهش دهد؛ چون در حال حاضر هزینه ساده‌ترین خدمات دندانپزشکی تقریباً یک میلیون تومان است.
هزینه واقعی ارتودنسی بدون بیمه
در سال ۱۴۰۴، میانگین هزینه ارتودنسی ثابت فلزی برای یک فک از ۴۰ میلیون (مشابه قیمت ارتودنسی چهار دندان جلو) و برای دو فک از ۷۰ میلیون تومان شروع می‌شود. در صورت استفاده از براکت‌های سرامیکی/دیمون هزینه از ۱۰۰ میلیون هم عبور می‌شود. درمان با الاینرهای شفاف حتی از این رقم هم چند ده میلیون تومان فراتر می‌رود.
حالا میانگین هزینه بقیه خدمات ضروری را هم به این رقم اضافه کنید؛ یعنی چندصد هزار تومان برای عکسبرداری، ۰.۵ تا ۱ میلیون برای کشیدن یک دندان، ۱ تا ۳ میلیون برای جرمگیری و بروساژ، دست‌کم ۱ میلیون برای ترمیم یک‌سطحی و سایر هزینه های جانبی درمان ارتودنسی به این مبلغ اضافه می‌شوند.
میزان بازپرداخت احتمالی بیمه تامین اجتماعی
از آنجا که عملاً پوششی برای هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی وجود ندارد، انتظار بازپرداخت هم نمی‌توان داشت.
در مراکز انگشت‌شماری که طرف قرارداد تامین اجتماعی هستند و ارتودنتیست دارند هم سقف هزینه تحت پوشش متغیر است. با مراجعه به مرکز درمانی مدنظرتان می‌توانید از شرایط دقیق آنها مطلع شوید. خدمات پایه هم یا کاملاً رایگان هستند، یا بخشی از هزینه‌شان پوشش داده می‌شود.
تاثیر نوع درمان بر هزینه پرداختی نهایی
اساسا نوع درمان تاثیر مهمی در پوشش هزینه‌ها دارد. ارتودنسی درمانی است که از شخص به شخص متفاوت است و هر کیس پیش‌نیازها و نیازهای خود را دارد؛ از جراحی فک یا ارتوسرجری گرفته تا کشیدن دندان، ترمیم، استفاده از دستگاه‌های خاص ارتودنسی.
نوع و کیفیت مواد، ابزارهای به‌کار رفته، شدت ناهنجاری‌ها، پیچیدگی و طول درمان هم تاثیر خود را روی هزینه تمام‌شده و در نتیجه سقف پوشش هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی نشان می‌دهند. همچنین احتمالاً باید محرز شود که نیاز فرد درمانی است و برای اهداف زیبایی نیست.
بیمه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی در ارتودنسی چه تفاوتی دارند؟
همان‌طور که بالاتر گفتیم، بیمه تکمیلی (تهیه‌شده توسط سازمان‌ها) شرایط بهتری برای خدمات تخصصی دارد و به موارد پایه محدود نمی‌شود، البته نه همه آنها. بیمه تکمیلی انفرادی بیشتر شرکت‌ها، خدمات ارتودنسی را پوشش نمی‌دهد؛ چون در این فضا هم ارتودنسی غالباً به چشم یک درمان زیبایی دیده می‌شود.
بیمه تکمیلی گروهی هزینه‌های مربوط به ارتودنسی را برای افراد زیر ۱۴ سال پوشش قرار می‌دهد. در موارد دیگر، خدمات تحت پوشش و سقف آن بسته به شرکت بیمه و نوع قرارداد متفاوت خواهد بود.
چه خدماتی توسط بیمه تکمیلی پوشش داده می‌شود؟
لازم به ذکر است که این خدمات برای هر شرکت بیمه‌کننده و قرارداد متغیر هستند:
- خدمات ویزیت و رادیوگرافی
- کشیدن دندان خلفی، عقل و قدامی
- جراحی دندان نهفته در نسج نرم و سخت
- جرمگیری شیار بالا و پایین لثه
- جرمگیری و بروساژ دندان‌ها
- ترمیم، عصب‌کشی و درمان ریشه
- بریج و روکش دندان
- دندان مصنوعی
کدام بیمه‌های تکمیلی بهترین پوشش ارتودنسی را دارند؟
- بیمه تکمیلی البرز
- بیمه تکمیلی آسیا
- بیمه تکمیلی دی
چه عواملی باعث می‌شود بیمه هزینه ارتودنسی را نپردازد؟
این عوامل مشابه مواردی هستند که مانع پوشش هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی می‌شوند، ازجمله:
- طولانی‌مدت و گران بودن درمان‌های ارتودنسی
- در نظر گرفتن ارتودنسی به‌عنوان یک درمان زیبایی
- وجود متقاضیان بالا برای این درمان
نوع بیمه‌نامه (پایه یا تکمیلی)
بیمه‌های پایه درمان‌های تخصصی را شامل نمی‌شوند. بیمه تکمیلی مکمل بیمه پایه است و خدمات گسترده‌تری را پوشش می‌دهد. علاوه بر تنوع، سقف پوشش برخی درمان‌ها هم نامحدود است.
سن بیمار
بیمه تکمیلی گروهی هزینه ارتودنسی افراد زیر ۱۴ سال را پوشش قرار می‌دهد. اما برای سایر افراد باید شرکت بیمه‌کننده، نوع قرارداد و تعهدات آن را بررسی کرد.
ناهنجاری‌های خاص فک و دندان
در بیمه‌های تکمیلی گروهی ارتودنسی غالباً به این شرط پوشش داده می‌شود که ناهنجاری دهان و دندان بسیار شدید باشد. اگر مدارک و شواهد نبود اهداف زیبایی را تایید نکنند، بعید است که شرکت بیمه هزینه‌ای را تقبل کند.
سوالات متداول درباره هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی
در این بخش به سوالات پرتکرار شما در مورد هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی پاسخ میدهیم.
آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه ارتودنسی را کامل پرداخت می‌کند؟
خیر. تامین اجتماعی بیمه‌ای برای ارتودنسی ندارد و تنها یکسری خدمات پایه دندانپزشکی را پوشش می‌دهد.
مدارک لازم برای بازپرداخت هزینه ارتودنسی چیست؟
در صورت پوشش هزینه‌های باید گزارش‌ها و تاییدیه‌های دندانپزشکی، تصاویر فاکتور رسمی به همراه مهر و امضای ارتودنتیست را به همراه کارت ملی‌تان به شرکت بیمه ارائه دهید.
بیمه تکمیلی بهتر است یا تامین اجتماعی برای ارتودنسی؟
امکان پرداخت هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی نیست، اما برخی بیمه‌های تکمیلی گروهی آن را پوشش می‌دهند. بنابراین، بیمه‌های تکمیلی گزینه بهتری هستند.
چقدر از هزینه ارتودنسی را می‌توان از بیمه گرفت؟
این موضوع به شرکت بیمه و نوع قرارداد بیمه تکمیلی گروهی بستگی دارد. مثلاً برخی شرکت‌ها از ۱۰ تا ۲۰ میلیون را پوشش می‌دهند (برای کل دوره)، و برخی شرکت‌ها درصد معینی را برای اینکار اعلام می‌کنند.
آیا ارتودنسی برای زیبایی شامل بیمه می‌شود؟
به هیچ عنوان؛ تقریباً هیچ‌یک از بیمه‌های دولتی و خصوصی هزینه ارتودنسی با اهداف زیبایی را تقبل نمی‌کنند.
مشاوره رایگان درباره هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی
امیدواریم با مطالعه این مطلب دید جامع‌تری از شرایط پرداخت هزینه ارتودنسی با بیمه تامین اجتماعی کسب کرده باشید. اگر پرسش دیگری دارید روی «تماس با ما» بزنید و از طریق واتساپ با ما در ارتباط باشید. مشاوران ما آماده‌اند تا به تمام سوالات‌تان پاسخ دهند.
اگر هم برای آغاز درمان در کلینیک‌های دکتر سعید قریشی (دارای بورد تخصصی ارتودنسی از کانادا و نفر اول بورد تخصصی کشور) به‌صورت اقساط آماده‌اید، روی «دریافت رایگان نوبت» بزنید. منتظرتان هستیم.
